Das System der zahnärztlichen Honorare: BEMA und GOZ

Anm. d. Redaktion: In diesem Beitrag wird der Schwerpunkt auf Fragen und Problematiken des zahnärztlichen Honorarrechts gelegt. Parallelen zum Vergütungsrecht der Ärzte werden nur kursorisch angesprochen, sofern dies zum besseren Verständnis des Honorarrechts der Zahnärzte unbedingt erforderlich ist. Die wichtige IGeL-Abrechnung wird in einem gesonderten Beitrag behandelt.

I. Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA)

Der BEMA wurde 1977 als eine Ausprägung der sog. Kostendämpfungsgesetze im Gesundheitswesen verabschiedet. Nach § 87 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen.

1. Rechtsnatur des BEMA

Das Bundessozialgericht (BSG) ordnet den BEMA als einen sog. Normsetzungsvertrag ein. Das Eigentümliche an dieser rechtlichen Einordnung ist der Umstand, dass das deutsche Recht streng zwischen Verträgen und Rechtsnormen unterscheidet.

Während Verträge nur zwischen den Vertragsparteien gelten und Dritte nicht tangieren, entfalten Rechtsnormen ihre Wirkung gegenüber einem unbestimmten Adressatenkreis. Eine Mischform zwischen diesen beiden Rechtsgebilden darf eigentlich gar nicht vorkommen.

Warum gibt es sie in diesem Fall trotzdem? Das BSG wollte damit erreichen, dass eine Einigung im Bewertungsausschuss über den BEMA nicht nur Vertragszahnärzte und Krankenkassen bindet, sondern auch den gesetzlichen Krankenversicherten.

Rechtlich sauberer und demokratisch besser legitimiert wäre ein anderer Weg: der BEMA hätte als ein Parlamentsgesetz mit umfassender öffentlicher Diskussion und der Beteiligung von Zahnärzten und Versicherten verabschiedet werden sollen.

2. Mögliche rückwirkende Änderung des BEMA

Mit der Rechtsnatur von Normen und dem Rechtsstaatsprinzip nach Art. 20 Abs. 3 Grundgesetz (GG) ist es nicht vereinbar, wenn eine Änderung der Rechtsnorm nicht nur für die Zukunft, sondern auch für die Vergangenheit wirkt. Allerdings hat das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) einen Katalog von Ausnahmen entwickelt, wann eine rückwirkende Änderung doch möglich ist. Dies ist nur dann der Fall, wenn

• die geänderte Regelung unklar, verworren oder lückenhaft ist, die neue Regelung diesen Zustand beseitigt und Vertragszahnärzte deshalb mit einer Änderung der Rechtsnorm rechnen mussten;
• die Änderung im Interesse überragender Belange des Gemeinwohls erforderlich ist. Die Funktionsfähigkeit und Finanzierbarkeit der gesetzlichen Krankenversicherung gelten als solche überragenden Belange des Gemeinwohls;
• es sich lediglich um eine sog. „klarstellende Änderung“ handelt.
• die Änderung nur zu einem geringfügigen Nachteil für Vertragszahnärzte führt.

Hält man sich auf der einen Seite den rasanten Fortschritt der Zahnmedizin, der regelmäßig mit höheren Ausgaben verbunden ist, und auf der anderen Seite die überfrachtete Rechtslage und Überbürokratisierung im Honorarrecht vor Augen, könnten viele Änderungen des betreffenden Honorarrechts mit entsprechendem argumentativem Aufwand auch rückwirkend verabschiedet werden. Die steigende Inflation und der zunehmende Kostendruck werden hierzu wohl ebenfalls ihren Beitrag leisten.

3. BEMA-Abrechnung: Auslegung einer Leistungsbeschreibung

Der BEMA enthält einen Katalog von abrechnungsfähigen Leistungen, von denen jede mit einer Leistungsbeschreibung versehen ist. Zu beachten ist, dass jede Leistungsbeschreibung einen Tatbestand enthält, welcher erfüllt werden muss, sofern eine Abrechnung auf diese Leistung gestützt werden soll.

Hierdurch wird eine grundlegende Problematik einer jeden Abrechnung ersichtlich: Es reicht nicht, wenn eine zahnärztliche Leistung in Teilen einer BEMA-Leistungsbeschreibung entspricht, erforderlich ist vielmehr, dass die beiden sich exakt entsprechen.

Die Praxis zeigt, dass die meisten Fehler bei der zahnärztlichen Abrechnung, die auch von den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen entdeckt und beanstandet werden, aus der fehlerhaften Auslegung von BEMA-Leistungstatbeständen und aus der Zuordnung einer zahnärztlichen Leistung unter einen „falschen“ Leistungstatbestand resultieren.

II. Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ)

Außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung müssen Zahnärzte ihre Honorarabrechnungen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vornehmen, ein Abweichen hiervon kommt nach § 1 Abs. 1 GOZ nur in engen gesetzlich zugelassenen Ausnahmefällen in Betracht. Ein solcher Ausnahmefall ist in erster Linie die Honorarabrechnung in der gesetzlichen Krankenversicherung nach dem BEMA.

1. Grundsätze der Honorarberechnung nach GOZ

Nach § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ darf ein Zahnarzt ein Honorar nur für Leistungen berechnen, die nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erbracht und für eine medizinisch notwendige zahnärztliche Versorgung erforderlich sind.

Zahnärztliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, sind nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ nur abrechnungsfähig, wenn sie auf Verlangen des zahlungspflichtigen Patienten erbracht worden sind.

Die bezeichneten Regelungen des § 1 GOZ entsprechen sich exakt den Bestimmungen der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), da die gesetzliche Intention auf den beiden Gebieten – insbesondere die Begrenzung der Gesundheitsausgaben und die Information von Patienten – hier gleichgelagert ist.

Zu berücksichtigen ist, dass eine zahnmedizinische Leistung nach der Rechtsprechung nur dann als notwendig angesehen wird, wenn dieser Leistung eine allgemein anerkannte medizinische Methode zugrunde liegt. Die muss geeignet sein, die Krankheit zu heilen, zu lindern oder ihre Verschlimmerung zu verhindern. Stützt sich eine zahnmedizinische Leistung nicht auf eine allgemein anerkannte medizinische Methode, kann eine Abrechnung nicht nach § 1 Abs. 2 Satz 1 GOZ erfolgen.

2. Aufklärung des Patienten sowie der Heil- und Kostenplan

Überschreitet eine Behandlung das Maß des Notwendigen, kann sie in bestimmten Fällen auf § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ gestützt werden. Dies aber nur, wenn der Patient von seinem Zahnarzt umfassend und im Vorfeld der Behandlung aufgeklärt worden ist und in Kenntnis seiner Zahlungspflicht die Behandlung wünscht. Hingegen kann eine zahnmedizinische Leistung, die das Maß des medizinisch Notwendigen überschreitet, nicht auf § 2 Abs. 1 Satz 1 GOZ gestützt werden, da diese Regelung nur eine Abweichung von Zahnarztgebühren der Höhe nach bei medizinisch notwendigen Leistungen gestattet, eine Abrechnung von darüber hinausgehenden zahnmedizinisch nicht notwendigen Behandlungen jedoch nicht umfasst.

Abweichend vom ärztlichen Honorarrecht nach der GOÄ reicht im Honorarrecht der Zahnärzte nach der GOZ eine umfassende Aufklärung des Patienten über die angedachte Behandlung und über die Kostentragungspflicht des Patienten nicht aus. Zusätzlich fordert § 2 Abs. 3 Satz 1 GOZ, dass zahnmedizinische Leistungen, die das Maß des Notwendigen überschreiten, d. h. Leistungen nach § 1 Abs. 2 Satz 2 GOZ, obligatorisch in einem schriftlichen Heil- und Kostenplan vereinbart werden. Nach § 2 Abs. 3 Satz 2 GOZ muss der Heil- und Kostenplan vor Erbringung der Leistung erstellt und darüber hinaus die einzelnen Leistungen und Vergütungen sowie die Feststellung enthalten, dass es sich um Leistungen auf Verlangen handelt und eine Erstattung möglicherweise nicht gewährleistet ist. Der Regelungsinhalt des Heil- und Kostenplans offenbart, dass die bezeichnete Bestimmung besser unter dem § 1 GOZ, auf welchen sie explizit verweist, in einem gesonderten Absatz hätte geregelt werden sollen.