Zuschuss zum Zahnersatz: Was ist ein Härtefall?
Marzena SickingGesetzlich Versicherte mit geringem Einkommen bekommen einen höheren Zuschuss zum Zahnersatz. Welche Bedingungen für den Härtefall-Zuschuss erfüllt sein müssen und wie Betroffene profitieren.
„Wenn eine Patientin oder ein Patient Zahnersatz braucht, gibt die gesetzliche Krankenkasse einen genau festgelegten Betrag dazu. Die restlichen Kosten tragen die Patienten selber“, erklärt Dr. Erling Burk, Zahnarzt aus Wesel und Vorstandsmitglied der Zahnärztekammer Nordrhein. „Liegt jemand unter einer gewissen Einkommensgrenze, gewährt die gesetzliche Krankenkasse einen sogenannten Härtefall. Die Regelung vermeidet, dass Patienten mit geringem Einkommen finanziell unzumutbar belastet werden.“
Vorteile des Härtefall-Zuschusses: Das zahlt die Krankenkasse beim Zahnersatz
Mit dem Zuschuss im Härtefall wird eine Regelversorgung kostenfrei. Für eine Behandlung, die über die Regelversorgung hinausgeht, zahlt die Krankenkasse bei Härtefällen den doppelten Festzuschuss. Im Jahr 2021 fielen rund 9 % der Versorgungen mit Zahnersatz unter die Härtefallregelung.
Voraussetzungen für den Härtefall-Zuschuss zum Zahnersatz
Die gesetzliche Grenze der monatlichen Bruttoeinnahmen für die Härtefallregelung bei Zahnersatz beträgt im Jahr 2024:
Für Alleinstehende: 1.410 €
Mit einem im Haushalt lebenden Angehörigen: 1.944,25 €
Für jede weitere Angehörige oder jeden weiteren Angehörigen erhöht sich die Grenze um zusätzliche 353,50 €.
Die Härtefallregelung kann zudem geltend machen, wer BAföG, Sozialhilfe, Bürgergeld, Kriegsopferfürsorge oder Grundsicherung im Alter erhält. Gleiches gilt, wenn ein Träger der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge die Kosten einer Unterbringung im Heim oder ähnlichen Einrichtungen zahlt.
Antragsstellung und Bearbeitungszeit
Um die Härtefallregelung zu beantragen, müssen Versicherte einen Antrag bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse einreichen. Dieser Antrag muss zusammen mit dem Heil- und Kostenplan des Zahnarztes eingereicht werden. Die erforderlichen Unterlagen umfassen Nachweise über das Einkommen, Bescheinigungen über erhaltene Sozialleistungen und Informationen über die Haushaltsgröße. Nach Einreichung prüft die Krankenkasse den Antrag. Die Bearbeitungszeit kann je nach Krankenkasse variieren, beträgt aber in der Regel einige Wochen. Sollten Unterlagen fehlen oder der Antrag abgelehnt werden, haben Versicherte die Möglichkeit, innerhalb einer bestimmten Frist Widerspruch einzulegen und weitere Nachweise vorzulegen.
Achtung: Auch wer bereits von Zuzahlungen für Arznei- und Heilmittel bei seiner Krankenkasse befreit ist, muss den Härtefall für die Behandlung mit Zahnersatz immer zusätzlich beantragen.
Regelversorgung beim Zahnarzt: für Härtefälle kostenfrei
Greift die Härtefallregelung, bedeutet dies: Bei Zahnersatz übernimmt die gesetzliche Krankenkasse die vollständigen Kosten einer medizinisch zweckmäßigen Regelversorgung. Dies ist z.B. bei einem zu reparierenden Zahn im sichtbaren Bereich der Zähne eine mit Keramik verblendete Metallkrone.
Per Gesetz zahlt die Krankenkasse 60 % Festzuschuss zur Regelversorgung. Ohne Härtefallregelung müssen die Versicherten die restlichen Kosten selbst tragen, die sie ggf. mit einem Bonusheft mindern können. Versicherte mit Härtefallregelung müssen bei der Regelversorgung keine Zuzahlung leisten, um unzumutbare Belastungen für die Behandlung mit Zahnersatz zu vermeiden.
Zuschuss über die Regelversorgung hinaus
Entscheiden sich Versicherte für eine über die Regelversorgung hinausgehende Versorgung mit Zahnersatz – das wäre im obigen Fall z.B. eine Vollkeramikkrone –, zahlt die gesetzliche Krankenkasse den doppelten Festzuschuss. Über diesen Festzuschuss hinausgehende Kosten müssen Versicherte jedoch auch im Härtefall selbst tragen.
Härtefallregelung ist individuell
Liegt das Einkommen gesetzlich Versicherter leicht über der Grenze, können sie ebenfalls einen höheren Festzuschuss zu Zahnersatz bekommen. Zwar nicht den doppelten Festzuschuss wie bei normalen Härtefällen, jedoch einen Zuschuss, der über dem üblichen Festzuschuss liegt. Die Höhe richtet sich nach der individuellen finanziellen Belastungsgrenze. Die gesetzliche Krankenkasse betrachtet hierbei den Heil- und Kostenplan bzw. die tatsächlich in Rechnung gestellten Kosten und die Einkommensverhältnisse.
Wie wird der Härtefall-Zuschuss konkret berechnet?
Der Härtefall-Zuschuss wird basierend auf den festgelegten Einkommensgrenzen und der individuellen finanziellen Situation berechnet. Bei Bewilligung der Härtefallregelung übernimmt die Krankenkasse die Kosten der Regelversorgung vollständig. Bei einer über die Regelversorgung hinausgehenden Versorgung wird der doppelte Festzuschuss gewährt, wobei darüber hinausgehende Kosten vom Versicherten selbst getragen werden müssen.
Wie oft kann der Härtefall-Zuschuss in Anspruch genommen werden?
Es gibt keine spezifische Begrenzung, wie oft der Härtefall-Zuschuss in Anspruch genommen werden kann. Jeder Antrag wird individuell geprüft, und die Regelung kann bei wiederkehrendem Bedarf und erfüllten Voraussetzungen erneut beantragt werden.
Wie beeinflusst ein Bonusheft den Härtefall-Zuschuss?
Ein geführtes Bonusheft kann die Höhe des Festzuschusses beeinflussen. Versicherte können durch regelmäßige zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen zusätzliche Bonusleistungen erhalten, die auch im Härtefall den Eigenanteil weiter senken können.
Gibt es besondere Regelungen für Rentner oder Menschen mit Behinderungen?
Rentner oder Menschen mit Behinderungen, die die Einkommensgrenzen überschreiten, können dennoch Anspruch auf den Härtefall-Zuschuss haben, wenn sie besondere finanzielle Belastungen nachweisen können. Dies wird individuell von der Krankenkasse geprüft.
Wie wirkt sich der Härtefall-Zuschuss auf privat versicherte Patienten aus?
Privat Versicherte sind von dieser Regelung nicht direkt betroffen. Sie müssen sich an ihre private Krankenversicherung wenden, um Informationen über mögliche Zuschüsse oder Erstattungen zu erhalten.
Quelle:Initiative proDente e.V., Techniker Krankenkasse, Kassenärztliche Vereinigung Rheinland-Pfalz