Delegation von zahnärztlichen Leistungen: Voraussetzungen und Grenzen

Delegationsbestimmungen nach dem Zahnheilkundegesetz (ZHG)

Nach § 1 Abs. 5 ZHG können approbierte Zahnärzte an qualifiziertes Prophylaxe-Personal bestimmte Tätigkeiten delegieren. Dabei sollte beachtet werden, dass die Delegationsbestimmung sowohl in Bezug auf die Aufzählung ausgebildeter Fachkräfte als auch in Bezug auf die Auflistung von delegierbaren zahnärztlichen Leistungen einen Beispielcharakter hat, d. h. zahnärztliche Leistungen können auch an andere ausgebildete Fachkräfte, die nicht vom § 1 Abs. 5 ZHG erwähnt werden, jedoch den explizit aufgezählten Fachkräften nach ihrer Ausbildung gleichwertig sind, delegiert werden. Das Gleiche gilt für den Katalog von delegierbaren Leistungen, der ebenfalls einen Beispielcharakter aufweist. Weitere zahnärztliche Leistungen, die mit den unter § 1 Abs. 5 ZHG explizit aufgezählten vergleichbar sind, können ebenfalls delegiert werden.

Gemäß § 1 Abs. 6 ZHG können in der Kieferorthopädie bestimmte beispielhaft angeführte Leistungen an ausgebildete Fachkräfte delegiert werden. Im Unterschied zum § 1 Abs. 5 ZHG zählt der § 1 Abs. 6 ZHG diese Fachkräfte allerdings nicht beispielhaft, sondern abschließend auf: nach dem Wortlaut des § 1 Abs. 6 ZHG sind es nur zahnmedizinische Fachhelferinnen, weitergebildete Zahnarzthelferinnen oder Dentalhygienikerinnen, an die kieferorthopädische Leistungen delegiert werden können. Ob hier lediglich ein Versehen des Gesetzgebers oder eine bewusste Einschränkung des Kreises von Fachkräften vorliegt, ist unklar bzw. umstritten.

Delegationsregelung nach § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V

Gemäß § 15 Abs. 1 Satz 2 SGB V können andere Personen dem Vertragszahnarzt Hilfe leisten, wenn diese Hilfeleistungen erforderlich sind, vom Zahnarzt angeordnet und von diesem auch verantwortet werden. Diese Bestimmung des SGB V ordnet mehrere Einschränkungen für eine Delegation von zahnärztlichen Leistungen an: Handelt es sich bei einer zahnärztlichen Leistung nicht um eine Hilfeleistung, sondern um eine Hauptleistung, darf diese nicht delegiert werden. Handelt es sich um eine Hilfeleistung, die jedoch nicht erforderlich ist, d. h. beispielsweise zusammen mit der Hauptleistungen vom Zahnarzt ohne Weiteres erbracht werden kann, darf ebenfalls keine Delegation erfolgen.

Hat der leistende Zahnarzt die Hilfeleistung nicht angeordnet, darf diese ebenfalls nicht erbracht werden. Anordnung bezieht sich auf eine konkrete Hilfeleistung, wobei die betreffende Fachkraft angewiesen werden muss, welche Leistung wie erbracht wird, dabei muss der anweisende Zahnarzt diese Hilfeleistung auch nach deren Anordnung überwachen. Schließlich setzt jede Hilfeleistung voraus, dass diese vom anweisenden Zahnarzt verantwortet, d. h. als seine eigene Leistung bewertet wird.

Delegationsregelung nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOZ

Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOZ kann ein Zahnarzt Gebühren für seine Leistungen nur berechnen, wenn er diese persönlich erbracht hat oder wenn zahnärztliche Leistungen „unter seiner Aufsicht nach fachlicher Leistung erbracht wurden“. Bezeichnenderweise enthält die betreffende Regelung weder eine Bestimmung, auf welche Fachkräfte zahnärztliche Leistungen delegiert werden können, noch nähere Ausführungen zu delegierbaren Leistungen. Aus dem Sinn und Zweck der Delegation, die voraussetzt, dass delegierte zahnärztliche Leistungen nicht an Qualität einbüßen und Patienten auch nicht gefährdet werden, dürfen auch im Anwendungsbereich des § 4 Abs. 2 Satz 1 GOZ nur Hilfsleistungen an qualifizierte und erfahrene Fachkräfte delegiert werden und nur sofern eine solche Delegation erforderlich ist.

Beschäftigung von Assistenten bei Vertragszahnärzten

Nach § 9 Abs. 1 Satz 2 BMV-Z können Zahnärzte zahnärztliche Leistungen unter bestimmten Voraussetzungen durch genehmigte Assistenten und angestellte Zahnärzte erbringen.

32 Abs. 2 Zahnärzte-Zulassungsverordnung (Zahnärzte-ZV) erlaubt die Beschäftigung von Assistenten durch Vertragszahnärzte nach vorheriger Genehmigung der zuständigen Kassenzahnärztlichen Vereinigung, sofern die betreffende Beschäftigung auf die von der Zahnärzte-ZV aufgestellten Beschäftigungsgründe gestützt werden kann. Nach § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV dürfen die Assistenten nur beschäftigt werden, wenn vertragszahnärztliche Versorgung sichergestellt werden muss, die Kindererziehung oder die Pflege eines pflegebedürftigen nahen Angehörigen es erfordert, wobei in allen Fällen die Beschäftigung von Assistenten von der Kassenzahnärztlichen Vereinigung nur befristet erlaubt werden darf.

Das Zulassungsverfahren der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen unterscheidet sich in Bezug auf Assistenten erheblich, je nachdem, um welche Assistenten es sich handelt. Bei Vorbereitungsassistenten, die nach dem Erhalt der Approbation die Vorbereitungszeit im Sinne § 3 Abs. 2, 3 Zahnärzte-ZV ableisten, wird die Beschäftigung eines betreffenden Assistenten grundsätzlich auf die Dauer der Vorbereitungszeit (24 Monate bei einer Vollzeitbeschäftigung und 48 Monate bei einer Halbtagstätigkeit) befristet. Erst nach Ablauf der Hälfte der Vorbereitungszeit kann ein Vorbereitungsassistent die Vertretung des Zahnarztes im Sinne § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV übernehmen. Bezeichnenderweise regelt § 32 Zahnärzte-ZV keine Obergrenze für die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten. Das Bundessozialgericht hat in einem Urteil aus dem Jahr 2020 (Az. B 6 KA 1/19 R) entschieden, dass Obergrenzen für die Beschäftigung von angestellten Zahnärzten nach § 9 Abs. 3 BMV-Z nicht auf die Beschäftigung von Vorbereitungsassistenten analog angewendet werden können.

Von Vorbereitungsassistenten sind Assistenten zu unterscheiden, die sich in Deutschland auf eine Kenntnisprüfung nach §§ 13, 13a ZHG vorbereiten, diese können nicht als Vorbereitungsassistenten einen Vertragszahnarzt nach § 32 Abs. 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV vertreten. Von diesen beiden Assistenten sind schließlich sogenannte Entlastungsassistenten zu unterscheiden: Es sind approbierte Zahnärzte, die nach dem Ableisten der Vorbereitungszeit im Sinne § 3 Abs. 2, 3 Zahnärzte-ZV bereits in das Zahnarztregister bei der KZV eingetragen worden sind. Die Genehmigung der Beschäftigung von Entlastungsassistenten unterscheidet sich von KZV zu KZV erheblich. Da es sich bei einem Entlastungsassistenten um eine Durchbrechung des Prinzips der persönlichen Leistungserbringung durch einen Vertragszahnarzt handelt, genehmigen die KZV die Beschäftigung von Entlastungsassistenten nur sehr zurückhaltend, wenn hierfür besondere Gründe nachgewiesen werden.

Die Beschäftigung von Assistenten kann nach § 32 Abs. 3 Zahnärzte-ZV nicht dazu genutzt werden, eine Kassenpraxis zu vergrößern oder eine übergroße Praxis aufrechtzuerhalten. In welchen Fällen eine solche übergroße Praxis anzunehmen ist, bleibt weiterhin streitig. Nach einer Entscheidung des BSG kann eine solche übergroße Praxis bereits bei einem Doppelten eines durchschnittlichen Praxisumfangs angenommen werden. Nach der Rechtsprechung mancher Landessozial- und Sozialgerichte kann allerdings nicht aus einem überdurchschnittlichen Praxisumfang ohne weitere Voraussetzungen darauf geschlossen werden, dass eine betreffende Praxis zu viele Assistenten beschäftige.

Beschäftigung von angestellten Zahnärzten bei Vertragszahnärzten

Gemäß § 32b Abs. 1 Zahnärzte-ZV kann ein Vertragszahnarzt unter den näheren Bestimmungen des § 95 Abs. 9 SGB V und des BMV-Z angestellte Zahnärzte beschäftigen. Nach § 9 Abs. 3 BMV-Z kann ein Vertragszahnarzt approbierte und in das Zahnarztregister bei der KZV eingetragene Zahnärzte an seinem Vertragszahnarztsitz anstellen, wenn

• der Vertragszahnarzt auch nach der Anstellung von Zahnärzten seine Zahnarztpraxis weiterhin persönlich führt,
• die Leistungen der angestellten Zahnärzte gegenüber der KZV als eigene Leistungen des Vertragszahnarztes abgerechnet werden,
• der Vertragszahnarzt die Leistungen der angestellten Zahnärzte persönlich anleitet und überwacht und
• nicht mehr als 3, in Ausnahmefällen 4, vollzeitbeschäftigte angestellte Zahnärzte vom Vertragszahnarzt beschäftigt werden.

Sollen von einem Vertragszahnarzt 4 vollzeitbeschäftigte Zahnärzte angestellt werden, muss der betreffende Vertragszahnarzt gemäß § 9 Abs. 3 Satz 6 BMV-Z dem Zulassungsausschuss nachweisen, welche Vorkehrungen ergriffen worden sind, um die persönliche Praxisführung durch den Vertragszahnarzt zu gewährleisten. Nach einem Urteil des BSG aus dem Jahr 2020 (Az. B 6 KA 1/19 R) gilt die Begrenzung der Höchstzahl der angestellten Zahnärzte gemäß § 32b Abs. 1 Satz 2 Zahnärzte-ZV in Verbindung mit § 9 Abs. 3 BMV-Z nicht für ein MVZ.