Trotz zahnärztlicher Empfehlung: Kassen müssen selten für Implantate zahlen
Judith MeisterGesetzlich Versicherte, die Zahnimplantate benötigen, müssen sich in der Regel mit den Festzuschüssen der Kassen bescheiden oder aus privaten Mitteln zahlen. Das geht aus einer aktuellen Entscheidung des Bundessozialgerichts hervor.
Eine gesetzlich versicherte Patientin leidet unter ihrem prothetisch unzulänglich versorgten Restgebiss. Sie wünscht sich eine Versorgung mit Implantaten. Doch die Kasse lehnt dies ab. Die Patientin bleibt hartnäckig und beantragt ein weiteres Mal die Versorgung mit Zahnimplantaten. Um ihren Bedarf zu verdeutlichen, legt sie einen Befundbericht des Universitätsklinikums Münster vor.
Er besagt, dass die Frau eine Schleimhautveränderung im Oberkiefer hat, dass schwer von einem hochdifferenzierten Plattenepithelkarzinom abzugrenzen sei. Eine Exzision werde dringlich empfohlen, eine lokale Befundkontrolle solle erfolgen. Jedenfalls sei eine prothetische Versorgung mit Implantaten indiziert, um eine entzündliche Irritation der Mundschleimhaut zu verhindern.
Die Kasse nimmt die ärztlichen Aussagen zur Kenntnis. Auf Basis eines Gutachtens lehnt den Antrag aber erneut ab und veranlasst überdies umgehend eine weitere, eine Ausnahmeindikation verneinende Begutachtung. Der Fall wird streitig.
Weder Leistungsanspruch noch Anspruch auf Kostenerstattung
In erster Instanz lehnte das Sozialgericht die Klage der Patientin ab. Im Berufungsverfahren ging es darum, ob die Frau zumindest einen Anspruch auf Kostenerstattung für die – auf eigene Faust in Auftrag gegebene implantatgestützte Zahnprothese im Oberkiefer zustehe. Der Preis für die Leistungen lag bei 6544,45 Euro. Das Landessozialgericht lehnte aber auch dieses Ansinnen ab, da implantologische Leistungen grundsätzlich nicht zum Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung gehörten. Ausnahmen gäbe es nur im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung bei besonders schweren Fällen, soweit seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss festzulegende Ausnahmeindikationen vorlägen. Die sei hier nicht der Fall.
Gegen diese Ablehnung zog die Patientin nach Kassel vors Bundessozialgericht und rügte unter anderem eine Verletzung des verfassungsrechtlichen Gleichheitssatzes. Doch auch die obersten Sozialrichter folgten ihrer Argumentation nicht.
Stattdessen entschied das Gericht, dass eine vom Zahnarzt empfohlene implantologische Versorgung, um eine entzündliche Irritation der Mundschleimhaut zu verhindern, nicht als besonders schwere Ausnahmeindikation im Sinne des Gesetzes zu bewerten sei (Az. B 1 KR 8/21 R).
Das SGB V verlange für die Versorgung mit Zahnimplantaten eine medizinische Gesamtbehandlung im Sinne eines über die bloße Wiederherstellung der Kau-Funktion hinausgehenden Behandlungszieles. Die hier erbrachten implantologischen Leistungen seien jedoch allein zur Sanierung des Restgebisses im Oberkiefer erfolgt.