BEMA-Abrechnung: häufige Problemfelder
Dr. jur. Alex JanzenBei Abrechnung vertragszahnärztlicher Leistungen nach BEMA tauchen immer wieder bestimmte Problematiken auf, von denen viele zu echten „Klassikern“ geworden sind. Einige von diesen „Klassikern“ behandeln wir in diesem Beitrag.
Nr. Ä 1 des BEMA
Die Abrechnung der Beratung eines Kranken nach der Nr. Ä 1 des BEMA bereitet den abrechnenden Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzten regelmäßig Probleme. Dies liegt nicht zuletzt an der komplexen Struktur der Nr. Ä 1 des BEMA. Als Faustregel gilt, dass eine Beratungsgebühr nach der Nr. Ä 1 des BEMA, sofern die Beratung als alleinige Leistung erbracht worden ist und nicht dem Abschluss einer zahnärztlichen Behandlung dient, stets abgerechnet werden kann.
Probleme bzw. Unklarheiten beginnen, wenn die Nr. Ä 1 des BEMA neben bzw. zusammen mit einer anderen BEMA-Leistung abgerechnet wird, oder sich die Behandlung bzw. die Beratung eines Patienten über mehrere Quartale erstreckt. Wird bei einem Patienten eine Untersuchung zur Feststellung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach Nr. 01 des BEMA vorgenommen und abgerechnet, darf daneben auch die Nr. Ä 1 des BEMA abgerechnet werden, wenn beide Leistungen (die Untersuchung und die Beratung) in verschiedenen Sitzungen erbracht werden. Sofern ein Patient nach Nr. 01 des BEMA untersucht und gleichzeitig auch beraten wird, darf für diese Leistung keine zusätzliche Abrechnung nach Nr. Ä 1 des BEMA erfolgen.
Die Behandlung eines Patienten über mehrere Abrechnungszeiträume berechtigt einen Vertragszahnarzt noch nicht dazu, in jedem Abrechnungszeitraum die Beratungsgebühr nach Nr. Ä 1 des BEMA abzurechnen. Ein gesonderter Ansatz der Beratungsgebühr nach Nr. Ä 1 des BEMA ist jedoch zulässig, wenn sich eine Behandlung über mehrere Quartale erstreckt und zwischen der Leistung im Vorquartal und der Leistung im Folgequartal ein Zeitraum von mehr als 18 Kalendertagen liegt. Ein Überschreiten von 18 Kalendertagen ist hingegen nicht erforderlich, wenn die Leistung im Folgequartal über den Leistungsbefund im Vorquartal hinausgeht. In einem solchen Fall darf die Nr. Ä 1 des BEMA in jedem Quartal abgerechnet werden. Selbstredend muss der neue Befund ausreichend dokumentiert werden.
Bei einer kieferorthopädischen Behandlung darf die Nr. Ä 1 des BEMA nur abgerechnet werden, wenn sie nicht den kieferorthopädischen, sondern anderen Zwecken dient. Enthält eine abgerechnete Leistung bereits eine Beratung- oder Besuchsgebühr, darf daneben die Nr. Ä 1 des BEMA nicht gesondert abgerechnet werden.
Nr. 8 ViPr des BEMA
Bei einer Sensibilitätsprüfung der Zähne ist die Gebühr nach Nr. 8 ViPr des BEMA – unabhängig von der Anzahl der geprüften Zähne und der angewendeten Prüfmethode – nur einmal pro Sitzung abzurechnen. Der mehrfache Ansatz der Nr. 8 ViPr des BEMA kann nicht dadurch erreicht werden, dass die Sensibilitätsprüfung auf mehrere Termine ausgedehnt wird, in welchen jeder einzelne Zahn überprüft wird. In einem solchen Fall wird die KZV eine Verletzung des Wirtschaftlichkeitsgebots monieren.
Nr. 12 bmf des BEMA
Sind besondere Maßnahmen bei Präparieren oder Füllen erforderlich, können diese Maßnahmen nur dann nach Nr. 12 des BEMA gesondert abgerechnet werden, wenn es sich um „Separieren, Beseitigen des störenden Zahnfleisches, Anlegen von Spanngummi oder Stillung einer übermäßigen Papillenblutung“ handelt. Die Aufzählung der besonderen Maßnahmen ist hier – im Gegensatz zur Parallelregelung in GOZ 2030 – abschließend. Im Bereich der Nr. 12 des BEMA ist es unerheblich, ob nur eine von den geregelten Maßnahmen oder mehrere während einer Behandlung erforderlich werden, auch bei mehreren Maßnahmen darf die Nr. 12 des BEMA nur einmal abgerechnet werden. Auf der anderen Seite kann die Nr. 12 des BEMA pro Sitzung, Kieferhälfte oder Frontzahnbereich je einmal abgerechnet werden.
Nr. 13 des BEMA
Nach Nr. 13 lit. e) bis lit. h) des BEMA können adhäsive Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich abweichend von der Abrechnung nach Nr. 13 F 1 bis F 4 des BEMA nur bei Kindern bis zu 15 Jahren, bei Schwangeren, bei Stillenden, oder wenn eine Amalgamfüllung bei einem Patienten absolut kontraindiziert ist, abgerechnet werden. Die Aufzählung ist abschließend. Nach Nr. 13.2 des BEMA sind Amalgamfüllungen absolut kontraindiziert, „wenn der Nachweis einer Allergie gegenüber Amalgam bzw. dessen Bestandteilen gemäß den Kriterien der Kontaktallergiegruppe der Deutschen Gesellschaft für Dermatologie erbracht wurde bzw. wenn bei Patienten mit schwerer Niereninsuffizienz neue Füllungen gelegt werden müssen“.
Bezeichnenderweise will der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen die Abrechnung nach Nr. 13 lit. e) bis lit. h) des BEMA nur zulassen, soweit diese Füllungen in der Gesamtzahl der Abrechnungen nach Nr. 13 des BEMA 1% aller Füllungen nicht wesentlich überschreiten. Sollten adhäsive Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich diese Grenze wesentlich überschreiten, wird der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen hier eine Überprüfung des bestehenden Bewertungsmaßstabs vornehmen (siehe die Protokollnotiz zur Nr. 13 des BEMA).
Nr. 25 Cp und Nr. 26 P des BEMA
Eine indirekte Überkappung je Kavität ist nach Nr. 25 des BEMA nur zur Erhaltung der Pulpa zulässig. Eine direkte Überkappung je Zahn wird nach Nr. 26 des BEMA abgerechnet, nur wenn diese im bleibenden Zahn und bei artifizieller oder traumatischer punktförmiger Eröffnung der Pulpa erfolgt. In Ausnahmefällen dürfen die Nr. 25 und Nr. 26 des BEMA zusammen abgerechnet werden, wenn nur durch diese beiden Leistungen „allein möglich ist, die Devitalisierung der Pulpa eines Zahnes zu vermeiden, der erhaltungswürdig und erhaltungsfähig ist“.
Nr. 40 und Nr. 41 des BEMA
Die Abrechnung einer Leitungsanästhesie nach Nr. 41 des BEMA darf nur erfolgen, wenn eine Infiltrationsanästhesie nach Nr. 40 des BEMA nicht ausreicht. Nach Nr. 41.2 des BEMA ist es bei der Anästhesie der Unterkiefer regelmäßig der Fall und bei Oberkiefer nur bei einer Entzündung, die eine Infiltrationsanästhesie nicht zulässt, oder bei größeren chirurgischen Eingriffen, mit Ausnahme der Eingriffe nach Nrn. 43 bis 46, 49 und 50 des BEMA. Sowohl eine Infiltrationsanästhesie als auch eine Leitungsanästhesie darf auch bei Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen abgerechnet werden.
Im Regelfall dürfen eine Infiltrationsanästhesie und eine Leitungsanästhesie einmal je Sitzung abgerechnet werden. Bei lang andauernden Eingriffen lassen Nr. 40.3 und Nr. 41.4 des BEMA auch eine Abrechnung der beiden Anästhesien je ein zweites Mal pro Sitzung zu. In begründeten Ausnahmefällen bei chirurgischen und parodontal-chirurgischen Leistungen dürfen beide Anästhesien in einer Sitzung abgerechnet werden, wenn eine ausreichende Anästhesietiefe oder die Ausschaltung von Anastomosen ansonsten nicht erreicht werden können.
Nr. 43 X 1, Nr. 44 X 2 und Nr. 45 X 2 des BEMA
Die Extraktion von Zähnen honoriert der BEMA je nachdem, ob ein einwurzeliger (Nr. 43 X 1), mehrwurzeliger (Nr. 44 X 2) oder ein tieffrakturierter Zahn (Nr. 45 X 2) entfernt wird. Unerheblich ist es bei der BEMA-Abrechnung – anders bei der GOZ-Abrechnung –, ob ein extrahierter Zahn einen oder mehrere Wurzeln aufweist. Stattdessen regelt der BEMA explizit, welche Zähne als einwurzelig und welche als mehrwurzelig gelten: Alle Ober- und Unterkieferzähne sind einwurzelig, sofern es Frontzähne sind, der zweite Prämolar im Ober- und Unterkiefer, der erste Prämolar im Unterkiefer sind ebenfalls einwurzelig. Alle Molaren der Ober- und Unterkiefer sind mehrwurzelig.
Bei der Entfernung eines tieffrakturierten Zahnes ist es unerheblich, ob dieser einwurzelig oder mehrwurzelig ist oder als solcher gilt, in jedem Fall wird die Entfernung eines solchen Zahnes gesondert nach Nr. 45 des BEMA abgerechnet. Die primäre Wundversorgung bei der Extraktion von Zähnen ist von den obigen Nummern des BEMA mitumfasst und darf nicht gesondert abgerechnet werden. Die Extraktion von Wurzeln bei fehlenden Zähnen wird nach der Nummer des BEMA abgerechnet (Nr. 43, 44 oder 45 des BEMA), nach welcher die Entfernung des fehlenden Zahnes abzurechnen wäre.
Nr. 151 Bs 1, Nr. 152 bs2, Nr. 153 bs3 des BEMA
Der Besuch eines Versicherten durch einen Vertragszahnarzt wird nach Nr. 151 Bs 1 des BEMA vergütet. Dabei muss unterschieden werden, wo der Versicherte zwecks eingehender Beratung und Untersuchung besucht wird. Bei dem Besuch eines Versicherten in dessen Privathaus bzw. Privatwohnung entsteht die Gebühr nach Nr. 151 Bs 1 des BEMA. Wird der Versicherte hingegen in einer Einrichtung zu vorher vereinbarten Zeiten zwecks eingehender Beratung und Untersuchung besucht, entsteht dagegen die geringere Gebühr nach Nr. 153 Bs 3a des BEMA. Unter einer Einrichtung sind stationäre Pflegeeinrichtungen sowie weitere Einrichtungen zur sozialen Teilhabe zu verstehen.
Die Abrechnung von beiden Gebühren (Nr. 151 und Nr. 153) bei Besuch eines Versicherten ist nicht möglich. Anders ist es hingegen, wenn in derselben häuslichen Gemeinschaft oder in derselben Einrichtung im unmittelbaren zeitlichen Zusammenhang mit dem betreffenden Besuch ein zweiter Versicherter besucht wird, um diesen eingehend zu beraten und zu untersuchen. In einem solchen Fall entsteht eine weitere Gebühr nach Nr. 152 bs2 des BEMA.
Nr. 171 PBA des BEMA
Für Gebühren nach Nr. 151, 152 des BEMA können unter den Voraussetzungen der Nr. 171 PBA des BEMA verschiedene Zuschläge entstehen. Zu beachten ist hier, dass einzelne Zuschläge nur bestimmten Leistungen nach Nr. 151, 152 des BEMA zugeordnet werden können und darüber hinaus weitere Zuschläge – etwa nach Nr. 161, 162 und 165 – nicht ausschließen. Nicht vergessen werden sollte, dass neben Zuschlägen nach Nr. 171 PBA des BEMA auch Wegegeld und Reiseentschädigung abgerechnet werden können. Die Anspruchsberechtigung auf den Zuschlag nach Nr. 171 PBA des BEMA und die Notwendigkeit des Besuchs müssen vom abrechnenden Vertragszahnarzt in der Patientenakte dokumentiert werden.
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