BEMA: Honorierung vertragszahnärztlicher Leistungen

I. Ausgestaltung und Grenzen des BEMA-Z

Nach § 87 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch V (SGB V) vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen. Der Gesetzgeber hält es in dieser Regelung nicht für nötig, im Bereich der vertragszahnärztlichen Leistungen die Kompetenzen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV) rechtssystematisch sauber auseinanderzuhalten, sodass die beiden Bundesvereinigungen als „Kassenärztliche Bundesvereinigungen“ zusammenfassend beschrieben werden.

1. Beschränkter Leistungsumfang des BEMA-Z

Ihrer Rechtsnatur nach ist der BEMA-Z als sog. normsetzender Vertrag oder als Satzung einzuordnen. Das heißt, der BEMA-Z entfaltet Rechtswirkungen nicht nur gegenüber den Beteiligten – der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen – sondern im Ergebnis auch gegenüber Dritten, in erster Linie gegenüber den gesetzlich versicherten Patienten, die Leistungen von Vertragszahnärzten in Anspruch nehmen. Diese rechtsdogmatisch und rechtspolitisch zweifelhafte Regelungstechnik wird durch einen Rückgriff auf die übergeordnete gesetzliche Bestimmung erreicht. Nach § 12 Abs. 1 SGB V darf der BEMA-Z nämlich nur solche vertragszahnärztlichen Leistungen beinhalten, welche ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sind und darüber hinaus auch „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“. Das Ergebnis dieser Grundsatzentscheidung des Gesetzgebers ist, dass die BEMA-Z ganze Leistungsbereiche – etwa funktionsanalytische und funktionstherapeutische und größtenteils auch implantologische Leistungen – nicht regelt und den Patienten die Honorierung dieser Leistungen aufbürdet, die privat nach GOZ abgerechnet werden.

2. Nähere Ausgestaltung von erstattungsfähigen Leistungen nach dem Bundesmantelvertrag

Als ein Teil des Bundesmantelvertrages (BMV-Z) der KZBV mit dem GKV-Spitzenverband ist der BEMA-Z zusammen mit dem BMV-Z auszulegen. § 3 Abs. 1 Nr. 1-11, Abs. 2 bis 4 BMV-Z enthalten Bestimmungen, die einzelne vertragszahnärztliche Versorgungsleistungen näher eingrenzen. Eine weitere Einschränkung erfahren die nach dem BEMA-Z abrechnungsfähigen Leistungen durch die Bestimmung des § 3 Abs. 5 Satz 3 BMV-Z: danach muss ein Vertragszahnarzt „insbesondere darauf achten, dass der Behandlungsaufwand in einem sinnvollen Verhältnis zur Prognose und zur erreichbaren Verbesserung des Gesundheitszustandes des Patienten steht“. Werden vertragszahnärztliche Leistungen abgerechnet, die als solche zwar nach dem BEMA-Z erstattungsfähig sind, jedoch außer Verhältnis zur Prognose und zum erreichbaren Gesundheitszustand des Patienten stehen, gelten sie als unwirtschaftlich und deshalb nach dem BEMA-Z als nicht erstattungsfähig.

• 3 Abs. 6 Satz 1 BMV-Z knüpft die Erstattungsfähigkeit von vertragszahnärztlichen Leistungen direkt an die Erstattungsfähigkeit von Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung an: Müssen gesetzliche Krankenkassen bestimmte vertragszahnärztliche Leistungen nicht übernehmen, gilt dies auch für vertragszahnärztliche Leistungen im Geltungsbereich des BMV-Z. Insbesondere gilt der BMV-Z und die BEMA-Z nach § 3 Abs. 6 Satz 2 Nr. 2 BMV-Z nicht für Leistungen, die von Ärzten für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie erbracht wurden, soweit diese über die Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet werden.

II. Punkte- und Bewertungssystem des BEMA-Z

Gemäß § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V hat der Einheitliche Bewertungsmaßstab den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und deren Verhältnis zueinander zu bestimmen, das nicht in festen Werten, sondern lediglich in Punkten ausgedrückt wird. Daneben soll der Einheitliche Bewertungsmaßstab nach Möglichkeit auch den Zeitaufwand bestimmen, der für die Leistungserbringung erforderlich ist.

1. Keine Bestimmung des Zeitaufwands für vertragszahnärztliche Leistungen

Nach § 87 Abs. 2 Satz 1 HS 3 SGB V gilt die Bestimmung des Zeitaufwands im Einheitlichen Bewertungsmaßstab bzw. im Bundesmantelvertrag explizit nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Datensätze über den zeitlichen Umfang von vertragsärztlichen Leistungen, die von Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen gesammelt worden sind, können nicht auf die vertragszahnärztlichen Leistungen übertragen werden, da bei diesen neben der vertragszahnärztlichen Versorgung auch Leistungen und entsprechender weiterer Zeitaufwand für Füllungen und Zahnersatz anfallen. Für diese weiteren Leistungen sollen den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen verlässliche Datenangaben fehlen, sodass auch der erforderliche Zeitaufwand für diese Leistungen nicht festgelegt werden kann.

2. Punktewerte nach BEMA-Z

Bei den Punktewerten des BEMA-Z ist es zwischen dem bundeseinheitlichen Punktewert für Zahnersatz und für andere vertragszahnärztliche Leistungen zu unterscheiden, die bundesweit erheblich variieren können. Zum 01.01.2022 konnten sich die KZBV und der GKV-Spitzenverband auf einen neuen Punktewert für Zahnersatz einigen. Dieser wurde im Vergleich zum Vorjahr um 2,29 % erhöht und beträgt nunmehr bei Primär- und Ersatzkassen 1,0043 Euro. Bei anderen Kostenträgern, wie z. B. bei der Bundeswehr oder bei der Bundespolizei, können andere – häufig höhere – Punktwerte auch bei Zahnersatz gelten. Bei der Bundeswehr oder bei der Bundespolizei beträgt der Punktewert für Zahnersatz ab dem 01.01.2022 einheitlich 1,1186 Euro.

Punktewerte für andere vertragszahnärztliche Leistungen variieren je nach Bundesland und Krankenkasse. Die Punktewerte der Primärkassen (AOK, BKK, IKK etc.) und die der Ersatzkassen (Barmer, TK, DAK, KKH, HEK, HKK u. a.) unterscheiden sich seit Jahren nur unwesentlich. Die Punktewerte der anderen Kostenträger liegen auch hier häufig höher, insbesondere bei der Bundeswehr, der Bundespolizei und der Berufsgenossenschaft.

III. Sonderfall vertragszahnärztliche Leistungen bei Unfallereignissen

Vertragszahnärztliche Leistungen gegenüber Personen infolge eines Ereignisses, für den gesetzliche Unfallversicherungsträger die Kosten zu übernehmen haben, können und dürfen nicht zulasten der Krankenkasse der betreffenden Person abgerechnet werden. Stattdessen muss die Abrechnung gegenüber dem zuständigen Unfallversicherungsträger erfolgen. Das Recht der gesetzlichen Unfallversicherung inklusive Abrechnung von zahnärztlichen Leistungen infolge eines unfallversicherungspflichtigen Ereignisses ist im Sozialgesetzbuch VII (SGB VII) geregelt.

1. Weiter Kreis von gesetzlich Unfallversicherten

Entgegen einer weitverbreiteten Annahme unterfallen nicht lediglich Arbeitsunfälle oder Berufserkrankungen der gesetzlichen Unfallversicherung. Der Kreis von Anspruchsberechtigten ist hier erheblich weiter: der Katalog des § 2 Abs. 1 SGB VII, der die Unfallversicherungspflicht kraft Gesetzes regelt, umfasst einen 17 Nummern umfassenden Katalog von gesetzlich Unfallversicherten. Hinzu kommen weitere Personenkreise nach § 2 Abs. 2 bis 5 SGB VII, sodass eine Prüfung, ob eine Behandlung auf einem gesetzlich versicherungspflichtigen Unfallereignis beruht, jeder zahnmedizinischen Leistung vorausgehen sollte.

2. Das Unfallabkommen

Nach § 34 Abs. 3 Satz 1 SGB VII schließen Verbände der Unfallversicherungsträger und KZBV Verträge über die Durchführung der Heilbehandlung, die Vergütung der Zahnärzte sowie die Art und Weise der Abrechnung. Der geltende maßgebliche Vertrag – untechnisch häufig „Unfallabkommen“ genannt – ist mit Wirkung zum 01.01.2022 abgeschlossen worden. Das Unfallabkommen enthält nicht nur eigene Leistungstatbestände für vertragszahnärztliche Leistungen, sondern auch eigene Gebührenverzeichnisse, die bei der Abrechnung von unfallbezogenen vertragszahnärztlichen Leistungen verwendet werden müssen.

Nach Nr. 1.1 des Unfallabkommens werden konservierende, chirurgische und kieferorthopädische Leistungen vom Unfallversicherungsträger gewährt. Ein Bericht über die zu erbringenden zahnärztlichen Leistungen wird vom Unfallversicherungsträger gesondert vergütet (mit 22,02 Euro zzgl. Portokosten). Gemäß Nr. 1.2 des Unfallabkommens wird die prothetische Behandlung vom Unfallversicherungsträger als Sachleistung gewährt. Sofern die prothetische Versorgung eines bei einer gesetzlichen Krankenkasse Versicherten sowohl auf unfallbedingten als auch und auf den davon unabhängigen Schäden beruht, übernimmt der Unfallversicherungsträger nach Nr. 1.3 des Unfallabkommens die unfallbedingten Schäden. Die Aufstellung eines weiteren Heil- und Kostenplans durch den Vertragszahnarzt ist nicht erforderlich. Der Unfallversicherungsträger leitet diesen an die Krankenkasse weiter und teilt dieser den von ihm zu übernehmenden Schaden mit.

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