BEMA: wichtige Änderungen zum Jahresbeginn 2023

Vergütungen im Rahmen der elektronischen Patientenakte (ePA1 und ePA2)

Nach § 342 Abs. 1 SGB V sind Krankenkassen gesetzlich verpflichtet, ihren Versicherten spätestens ab 01.01.2021 auf Antrag eine elektronische Patientenakte zur Verfügung zu stellen, die bestimmten zeitlich abgestuften Anforderungen genügen muss. Bevor die Krankenkassen ihren Versicherten die Nutzung der elektronischen Patientenakte anbieten, müssen sie diese nach § 343 SGB umfangreich „über die elektronische Patientenakte in präziser, transparenter, verständlicher und leicht zugänglicher Form in einer klaren und einfachen Sprache und barrierefrei“ informieren.

Bereits zum 01.01.2021 muss eine elektronische Patientenakte umfangreiche fundamentale Daten zum betreffenden Versicherten nach § 342 Abs. 2 Nr. 1 SGB V enthalten. Hierzu gehören insbesondere bestimmte medizinische Informationen über den Versicherten, wie Daten

• zum elektronischen Zahn-Bonusheft des Versicherten,
• zum elektronischen Untersuchungsheft für Kinder,
• zum elektronischen Mutterpass,
• zur elektronischen Impfdokumentation des Versicherten sowie
• Gesundheitsdaten, die durch den Versicherten zur Verfügung gestellt werden.

Ferner muss die elektronische Patientenakte bereits zum 01.01.2021 für den Versicherten und den Leistungserbringer gewährleisten, auf bestimmte in der betreffenden Akte enthaltenen Informationen mittels eines Endgeräts zugreifen zu können.

Ab dem 01.01.2022 muss die elektronische Patientenakte nach § 342 Abs. 2 Nr. 2 SGB V weiteren umfangreichen Anforderungen genügen, insbesondere

• weitere Daten zum Versicherten bereitstellen,
• technische Voraussetzungen für die Erteilung von Einwilligungen für Leistungserbringer schaffen,
• die Nutzung einer dezentralen Infrastruktur durch Leistungserbringer ermöglichen,
• bei einem Krankenkassenwechsel durch einen Versicherten der neuen Krankenkasse umfangreiche Daten aus der elektronischen Patientenakte der bisherigen Krankenkasse zur Verfügung stellen,
• den Versicherten und ihren Vertreter die Ausübung ihrer bestimmten Rechte zu ermöglichen.

Ab dem 01.01.2023 müssen die Krankenkassen nach § 342 Abs. 2 Nr. 4 SGB V zusätzlich gewährleisten, dass

• über die elektronische Gesundheitsakte weitere Daten zum Versicherten zur Verfügung gestellt werden,
• Versicherten bestimmte Daten zu Forschungszwecken zur Verfügung stellen können,
• Daten von Versicherten in bestimmten digitalen Gesundheitsanwendungen gespeichert werden können,
• Versicherte den Sofortnachrichtendienst der Krankenkassen und der Leistungserbringer über die elektronische Patientenakte nutzen und darüber hinaus auf Informationen des Nationalen Gesundheitsportals zugreifen können.

Weitere zusätzliche Anforderungen muss die elektronische Gesundheitsakte zum 01.07.2023 erfüllen.

Nach § 346 Abs. 3 SGB V müssen Vertragszahnärzte – für Zwecke der besseren Lesbarkeit werden damit stets alle Geschlechter gemeint – auf der Grundlage der Informationspflichten der Krankenkassen ihre Patienten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im Rahmen der Behandlung unterstützen. Dabei müssen medizinische Daten aus der Behandlung in die elektronische Patientenakte übertragen werden. Die Übertragung von Daten muss nicht zwingend vom Vertragszahnarzt vorgenommen, sondern kann nach § 346 Abs. 3 Satz 3 SGB V explizit auch von den Praxisangestellten übernommen werden, sofern die betreffenden Aufgaben übertragbar sind.

§ 87 Abs. 1 Satz 14 SGB V sieht vor, dass die vorbezeichneten Leistungen zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im BEMA geregelt werden. Die Aktualisierung der elektronischen Patientenakte muss gemäß § 87 Abs. 1 Satz 15 SGB V nach BEMA gesondert vergütet werden. Zur Erstbefüllung der Patientenakte hat der Bewertungsausschuss für zahnärztliche Leistungen am 03.08.2022 einen Beschluss gefasst, die die betreffenden Leistungen im Einzelnen konkretisiert und hierfür in den BEMA eine gesonderte Gebührennummer ePA1 (4 Punkte) aufnimmt.

Elektronisches Beantragungs- und Genehmigungsverfahren (EBZ)

Nach § 87 Abs. 1 Satz 8 SGB V regeln die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der GKV Spitzenverband in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte (BMV-Z) bis zum 31.12.2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Diese Verpflichtung ist 2022 in den Anlagen 15 bis 15b zum BMV-Z umgesetzt worden. Die Einführung des elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahrens bringt erhebliche Änderungen bei der Beantragung bewilligungspflichtiger zahnärztlicher Leistungen mit sich, die einerseits durch den Wegfall der Papieranträge bedingt sind und sich andererseits durch angedachte Rationalisierung aufgrund inhaltlicher Anpassungen bei den neu eingeführten Formularen (z. B. 3d und 3e) und durch die Einführung neuer Kürzel bei einzutragenden Befunden ergeben.

Die Anlage 15 zum BMV-Z regelt die IT-technischen Voraussetzungen für die elektronische Kommunikation bei bewilligungspflichtigen Leistungen nach den BEMA-Teilen 2 bis 5 zwischen Vertragszahnärzten und Krankenkassen. Danach setzt die betreffende Kommunikation nach § 2 der Anlage 15 zum BMV-Z den Anschluss sowohl der Vertragszahnärzte als auch der Krankenkassen an die Telematikinfrastruktur (TI) und eine verschlüsselte Kommunikation über die TI-Infrastruktur sowie die Nutzung der Fachanwendung „Sichere Kommunikation im Medizinwesen“ (KIM).

Die umfangreichen technischen Bestandteile von Datensätzen, die über die TI-Infrastruktur übermittelt werden, regeln die §§ 3 bis 14 der Anlage 15 zum BMV-Z. Nach § 3 der Anlage 15 zum BMV-Z muss die Kommunikation der Vertragszahnärzte mit den Krankenkassen über die TI-Infrastruktur mittels jeweils eigener Datensätze erfolgen. Jeder Antrag und jede Mitteilung eines Vertragszahnarztes muss bestimmte Kopfdaten, Stammdaten des Versicherten und des Zahnarztes sowie die konkreten Antragsdaten beinhalten. Zu obligatorischen Kopfdaten eines Antrages oder einer Mitteilung eines Vertragszahnarztes gehören nach § 4 der Anlage 15 zum BMV-Z insbesondere eine logische Version und der Nachrichtentyp. Fakultativ können Aktenzeichnen des Softwareherstellers sowie Softwarename und Version angegeben werden, dies bietet sich vor allem dann an, wenn eine Software verwendet wird, die nicht so weit verbreitet ist.

Was bei den Stammdaten anzugeben ist

Bei obligatorischen Stammdaten eines Versicherten muss ein Vertragszahnarzt insbesondere die Versichertenart und die besondere Personengruppe nach der Kennzeichnung auf der elektronischen Gesundheitskarte des Versicherten angeben. Liegt dem betreffenden Versicherten die Versicherungsnummer seiner Krankenkasse nicht vor, muss der Vertragszahnarzt die Ersatznummer der Krankenkasse des Versicherten angeben, bis dem betreffenden Versicherten mit der elektronischen Gesundheitskarte die endgültige Versichertennummer zugeteilt wird.

Bei den Stammdaten des Vertragszahnarztes sind nach § 6 der Anlage 15 zum BMV-Z neben dem KZV-Bereich, der Abrechnungsnummer, des Namens und der Anschrift der Praxis auch die Zahnarztnummer anzugeben. Sollte sich der behandelnde Vertragszahnarzt im Laufe der Behandlung ändern, so dass der abrechnende und der antragstellende Vertragszahnarzt nicht identisch sind, ist es zulässig, bei der Abrechnung gegenüber der Krankenkasse eine andere Zahnarztnummer anzugeben, die sich von der Zahnarztnummer im Antrag unterscheidet. KZBV und der GKV-Spitzenverband haben in diesem Zusammenhang ausdrücklich vereinbart, dass keine Identität zwischen dem antragstellenden und dem abrechnenden Vertragszahnarzt bestehen muss.

§§ 7 bis 11 der Anlage 15 zum BMV-Z enthalten detaillierte Angaben zum elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren in Bezug auf konkrete BEMA-Leistungen, wobei unterschiedliche Antragsdaten für Leistungen bei Kieferbruch, Leistungen bei Kiefergelenkserkrankungen, bei kieferorthopädischer Behandlung, bei systematischer Behandlung von Parodontopathien, bei einer Behandlung von Parodontitis bei anspruchsberechtigten Pflegebedürftigen und Menschen mit Behinderungen (§ 22a SGB V) und bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen unterschieden werden.

Korrekte Angabe der Auftragsnummer ist wichtig

Besonderes Augenmerk sollte auf die korrekte Angabe der Auftragsnummer gerichtet werden. Nach § 13 der Anlage 15 zum BMV-Z muss jedem Leistungsantrag vom Vertragszahnarzt eine eindeutige Auftragsnummer zugewiesen werden, wobei die Aufbaureihenfolge für eine Auftragsnummer nach § 13 Satz 2 Nr. 1 bis 5 der Anlage 15 zum BMV-Z zu beachten ist.

Die Grundsätze des elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen sowie diverse Szenarien einzelner Verfahren enthält die Anlage 15b zum BMV-Z. In der betreffenden Anlage sind unterschiedliche Szenarien und teilweise Unterszenarien für Kiefergelenkserkrankungen, für Kieferbrüche, für kieferorthopädische Behandlungen, für systematische Behandlung von Parodontopathien und für Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen vorgesehen.

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