Praxisprobleme der kassenzahnärztlichen Behandlung nach § 28 Abs. 2 Sozialgesetzbuch

I. Umfang und Grenzen der Kostenübernahme durch die gesetzlichen Krankenkassen

Der Anspruch auf die Übernahme von Behandlungskosten besteht nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V nur dann, wenn eine Krankenbehandlung dazu dient, eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Weiterhin muss die Krankenbehandlung zur Erkennung, Heilung, Verhütung und Linderung einer Krankheit notwendig sein. Aus dieser zentralen gesetzlichen Regelung lassen sich folgende Grundsätze der Übernahme von Kosten der Krankenbehandlung durch die gesetzlichen Krankenkassen ableiten:

1. Es werden nur die Kosten übernommen, die der Krankenbehandlung dienen. Liegt keine Krankheit im Sinne des gesetzlichen Sozialversicherungsrechts vor, werden durch die gesetzlichen Krankenkassen keine Kosten übernommen. Dies gilt insbesondere für ästhetische, schönheitsoperative etc. Behandlungen durch Zahnärzte.

2. Es dürfen keine Behandlungskosten übernommen werden, wenn zwar eine Krankheit behandelt wird, jedoch die Behandlung nicht dazu dient, diese Krankheit zu erkennen, zu heilen, zu verhüten oder zu lindern.

3. Ferner werden nur notwendige Kosten einer Krankenbehandlung übernommen. Notwendig sind nur die preiswertesten medizinischen Krankenbehandlungen, was gerade bei vertragszahnärztlichen Behandlungen zahlreiche Fragen und Probleme aufwirft.

II. Konkretisierung des Anspruchs auf Kostenübernahme bei einzelnen Leistungen von Vertragszahnärzten.

Die Grundsätze des § 27 Abs. 1 SGB V zur Übernahme von Kosten der Krankenbehandlung gesetzlich Versicherter durch Vertragszahnärzte werden im Einzelnen durch § 28 Abs. 2 SGB V konkretisiert.

1. Behandlung durch approbierte Zahnärzte

Eine zahnärztliche Behandlung gesetzlich Versicherter liegt nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V nur vor, wenn diese durch approbierte Zahnärzte erfolgt. In Grenzbereichen – etwa bei Behandlungen von ausländischen Zahnärzten in Deutschland, die im Inland in bestimmten Fällen erlaubt ist, oder bei Leistungen von Fachärzten für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie – kann diese gesetzliche Voraussetzung Probleme bereiten.

2. Umfang der zahnärztlichen Behandlung

Ferner muss eine zahnärztliche Behandlung nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V der Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten dienen. Eine zahnärztliche Behandlung muss nach expliziter gesetzlicher Vorgabe gemäß § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst erfolgen. Wird z. B. eine zahnärztliche Behandlung auf wissenschaftlich überholte oder auf wissenschaftlich nicht nachgewiesene Methoden gestützt, kann sie gegen die Regeln der zahnärztlichen Kunst verstoßen. Bei wissenschaftlich umstrittenen Methoden, im Ergebnis vor allem bei einer fehlgeschlagenen zahnärztlichen Behandlung, muss ein Zahnarzt ebenfalls befürchten, mit dem Vorwurf konfrontiert zu werden, er habe die Behandlung nicht nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst vorgenommen.

3. Ausreichende und zweckmäßige Behandlung

Die zahnärztliche Behandlung muss darüber hinaus nach § 28 Abs. 2 Satz 1 SGB V ausreichend und zweckmäßig sein. Ausreichend und zweckmäßig sind regelmäßig nur die preiswertesten Behandlungen. Sofern sich Versicherte für Leistungen entscheiden, welche zwar auch der Krankenbehandlung dienen, jedoch mit höheren Kosten verbunden sind, ordnet § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V kategorisch, dass gesetzlich Versicherte solche Leistungen nicht beanspruchen können, Leistungserbringer (hier: Vertragszahnärzte) diese Leistungen nicht bewirken und die gesetzlichen Krankenkassen die bezeichneten Leistungen nicht bewilligen dürfen.

Eine wichtige Ausnahme von diesem Verbot der Kostenübernahme auf dem Gebiet der vertragszahnärztlichen Versorgung ist die Regelung des § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V. Danach übernehmen die gesetzlichen Krankenkassen bei Zahnfüllungen notwendige Kosten auch dann, wenn Versicherte eine darüberhinausgehende Behandlung wählen. In diesem Fall übernehmen die Krankenkassen nur den Teil der Kosten, die notwendig sind, die darüberhinausgehenden Kosten müssen die Versicherten selbst tragen. Diese Vorschrift kann als ein Eingeständnis des Gesetzgebers dahingehend verstanden werden, dass notwendige und damit preiswerteste Zahnfüllungen von einer Vielzahl von gesetzlich Versicherten nicht mehr als ausreichend akzeptiert werden, selbst wenn für aufwendigere Zahnfüllungen die betreffenden Versicherten selbst aufkommen müssen.

4. Schriftliche Vereinbarung und Aufklärung bei Zahnfüllungen und Mehrkosten

Nach § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V muss vor Beginn der Behandlung bei Zahnfüllungen, wenn Versicherte nicht die preiswertesten Zahnfüllungen im Sinne § 28 Abs. 2 Satz 2 SGB V wählen, eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten getroffen werden.

Obwohl im Gesetzestext nicht explizit aufgenommen, muss der behandelnde Zahnarzt den Versicherten vor Beginn der Behandlung und noch vor dem Abschluss einer schriftlichen Vereinbarung mit dem Patienten über Alternativen bei Zahnfüllungen, deren Vor- und Nachteile sowie über Mehrkosten aufklären, die von der Krankenkasse des Patienten nicht übernommen und deshalb vom betroffenen Patienten selbst getragen werden müssen. Unterbleibt die Aufklärung ganz oder wird sie nicht ordnungsgemäß durchgeführt, kann der Patient der Abrechnung des Zahnarztes seinen Schadenersatzanspruch aus unterlassener bzw. nicht ordnungsgemäßer Aufklärung entgegenhalten.

Die Vereinbarung zwischen einem Zahnarzt und einem Patienten bei Mehrkosten von Zahnfüllungen muss zwingend schriftlich abgeschlossen werden. Fehlt die notwendige Schriftform, ist die Vereinbarung nichtig, d. h. unwirksam. Die Folge ist, dass keine wirksame Vereinbarung über die Übernahme vom Mehrkosten durch den Patienten existiert. Bereits deshalb kann vom Patienten keine Übernahme von Mehrkosten verlangt werden.

5. Problemfall vorbereitende Maßnahmen bei Zahnfüllungen und Mehrkosten

Die schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten bei Zahnfüllungen und Mehrkosten muss ebenfalls zwingend vor Beginn der Behandlung abgeschlossen werden. Hier ist es naturgemäß streitig, was als der Beginn der Behandlung zu verstehen ist. Vor allem ist unklar, ob bzw. inwiefern vorbereitende Maßnahmen des Zahnarztes, wie die Verordnung und Überprüfung des Zahnersatzes, bereits als ein solcher Beginn der Behandlung aufgefasst werden kann. Ausgehend vom Schutzzweck des § 28 Abs. 2 Satz 4 SGB V – dem betroffenen Patienten einen umfassenden Schutz vor Übereilung und eine umfassende und sachgerechte Aufklärung vor Beginn der Behandlung zu ermöglichen – lassen sich auch vorbereitende Maßnahmen des Zahnarztes vor bzw. im Rahmen der Behandlung in den Schutzbereich der betreffenden Regelung einbeziehen.

Um Streitigkeiten mit dem Patienten und/oder mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu vermeiden, empfiehlt es sich, die schriftliche Vereinbarung mit dem Patienten über die Mehrkostenübernahme bei Zahnfüllungen und vor allem die Aufklärung des Patienten möglichst frühzeitig durchzuführen, noch bevor mit den vorbereitenden Maßnahmen begonnen wird. Selbstredend muss die Aufklärung durch den Zahnarzt hinreichend dokumentiert werden.

6. Problemfall Austausch intakter Zahnfüllungen

Kostenmäßig ist besondere Vorsicht bei einem Austausch von intakten plastischen Zahnfüllungen geboten. Nach § 28 Abs. 2 Satz 5 SGB V gilt nämlich die Übernahme von notwendigen Kosten bei Zahnfüllungen dann nicht, wenn intakte plastische Zahnfüllungen ausgetauscht werden. In diesem Fall verweigern die gesetzlichen Krankenkassen eine Übernahme jeglicher Kosten, auch wenn diese notwendig sind und die betroffenen Versicherten die Mehrkosten selbst tragen.

Ist ein Austausch von Zahnfüllungen nicht medizinisch notwendig, sind die betreffenden Zahnfüllungen intakt im Sinne des § 28 Abs. 2 Satz 5 SGB V. Eine bedenkliche Folge dieser Regelung ist, dass selbst bei Allergien gegen preiswerteste Materialien oder bei einem Verdacht einer Vergiftung durch Amalgamfüllungen die Zahnfüllungen als intakt gelten.

7. Kosten im Zusammenhang mit Zahnersatz

Eine in der Praxis sehr wichtige Klarstellung bringt § 28 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V. Danach gehören zu zahnärztlichen Behandlungen, deren Kosten von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen werden müssen, konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, sofern diese im Zusammenhang mit Zahnersatz inklusive Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Diese Regelung soll zahnärztliche Leistungen, die den Zahnersatz begleiten, insbesondere die Überprüfung, Eingliederung und Anpassung von Zahnersatz, von der Herstellung des Zahnersatzes abgrenzen, die als eine handwerkliche Tätigkeit gilt.