Regress: Auch (Zahn)-Ärzte dürfen Fehler machen – und diese korrigieren
Judith MeisterEin Regress allein wegen einer ungenauen Codierung ist unzulässig, wenn die Behandlungsdokumentation eines (Zahn)-Arztes eindeutig die Wirtschaftlichkeit einer zulassungskonformen Verordnung belegt. Das geht aus einem Urteil hervor, das auch Zahnärzte beachten sollten.
Ein (Zahn)-Arzt darf im Rahmen einer Wirtschaftlichkeitsprüfung seine (unvollständige oder ungenaue) Abrechnungsdiagnose ergänzen und korrigieren, indem der die komplette Behandlungsdokumentation vorlegt und damit nachweist, dass er ein Medikament ordnungsgemäß und mit gutem Grund verordnet hat. Das hat das Sozialgericht (SG) Marburg entschieden (Az. S 18 KA 96/23).
Im konkreten Fall musste das Gericht über die Klage eines niedergelassenen Facharztes für Neurologie und Psychiatrie befinden. Der Mann hatte einen Patienten mit dem Medikament Tecfidera (Fumarsäuredimethylester) behandelt. Dadurch entstanden im Quartal I/2018 Kosten von 4.697,06 Euro.
Bei der Abrechnung kodierte der Arzt das Folgende: Periphere Fazialisparese rechts vom idiopathischen Typ (G51.0G), Augenbewegungsstörung (H51.8G), Koordinationsstörung links (R27.8G), Hypertonie (I10.90G) und Encephalomyelitis disseminata (G35.9).
Das Problem hierbei: Tecferida ist jedoch (nur) für die Behandlung von Multipler Sklerose zugelassen. Entsprechend beanstandete die Prüfungsstelle die Verordnung im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung.
Keine rechtliche Grundlage für belastenden Bescheid
Der Arzt legte daraufhin die Behandlungsdokumentation des betreffenden Patienten vor. Sie belegte, dass der Mann tatsächlich an Multipler Sklerose erkrankt war. Die Prüfungsstelle setzte dennoch eine schriftliche Beratung des Arztes fest. Darin informierte sie ihn nicht nur, wie er seine Diagnosen von Anfang an richtig per ICD-Code zu kodieren habe, sondern wies ihn auch auf die Pflicht hin, Dokumentationspflichten stets auf diese Weise zu erfüllen.
Der Kläger legte gegen den Bescheid Widerspruch ein, da weder der Bundesmantelvertrag für Ärzte noch die Arzneimittelrichtlinie oder die Berufsordnung die von der Prüfungsstelle geforderte Begründungstiefe vorsehen. Es fehle daher eine Ermächtigungsgrundlage für den belastenden Bescheid. Dieser sei aufzuheben.
Als der Widerspruch erfolglos blieb, klagte der Mann vor dem Sozialgericht Marburg und beantragte erneut, den Bescheid der schriftlichen Beratung aufzuheben. Diesmal auch mit Erfolg.
Wann (Zahn)ärzte nachbessern dürfen
Nach Meinung des Gerichts lässt sich dem Bundesmantelvertrag für Ärzte, Arzneimittelrichtlinie und der Berufsordnung nur entnehmen, dass Vertragsärzte ihre Therapieentscheidungen dokumentieren müssen. Nicht niedergelegt sei hingegen ein Vorrang der kodierten Diagnosen dergestalt, dass eine Ungenauigkeit oder ein Fehler an dieser Stelle nicht über die restliche Behandlungsdokumentation ausgeglichen bzw. korrigiert werden könne.
Der Arzt könne daher zum Beleg der Diagnose auch nachträglich noch seine Behandlungsdokumentation vorlegen. Das ergebe sich auch daraus, dass für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung sämtliche vom Arzt im Verwaltungsverfahren vorgelegten Behandlungsunterlagen heranzuziehen und zu untersuchen seien. Erst wenn sich in der Gesamtschau eine unwirtschaftliche Verordnung ergebe, könne ein Regress oder, wie hier, eine schriftliche Beratung festgesetzt werden.