Zahnzusatzversicherungsschutz auch für fehlende Zähne?
Judith MeisterZahnzusatzversicherungen versprechen gesetzlich Krankenversicherten finanzielle Unterstützung bei prothetischen Leistungen, für die die Kasse nichts oder nur wenig zahlt. Unklare Bedingungen und Leistungsausschlüsse werden aber regelmäßig zum Ärgernis – auch für den behandelnden Zahnarzt.
Diese Urteile sollten Zahnärzte und Patienten kennen
Ein Mann, der Implantate im Unterkiefer erhalten sollte, hatte von seiner Zahnzusatzversicherung für die Erstattung der dazugehörigen Kosten insgesamt 14.332,14 Euro verlangt. Der Patient war bei der beklagten Gesellschaft seit 2007 versichert, im Jahr 2020 (und damit vor der Erstellung des Heil- und Kostenplans seines Zahnarztes) war er allerdings in einen neuen Tarif gewechselt.
Sein langjähriger Vertragspartner verweigerte die Zahlung der eingereichten Rechnungen. Das Argument: Aufgrund der Versicherungsbedingungen des neuen Tarifes müsse er nur für Zähne bzw. deren Ersatz aufkommen, wenn diese bei Vertragsschluss noch vorhanden waren. Für Zähne, die bei der Unterschrift bereits fehlten, gebe es hingegen keine Leistungspflicht.
Der Kunde wollte das nicht hinnehmen – hatte mit seiner Klage allerdings nur in der ersten Instanz Erfolg. Das Oberlandesgericht (OLG) Saarbrücken hingegen entschied zugunsten der Versicherung (Az. 5 U 83/23).
Tarifwechsel kann zur Einschränkung der Leistungen beim Zahnersatz führen
Anders als die Vorinstanz bewertete das OLG die strittige Klausel in den Versicherungsbedingungen als rechtmäßig. Insbesondere verneinte es eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers und einen Verstoß gegen das Transparenzgebot. Demnach war es dem Versicherer erlaubt, den Schutz des langjährigen Kunden im Rahmen des Tarifwechsels auf bestimmte Zähne zu beschränken.
Für Versicherungsnehmer – aber auch für Zahnärzte – ist das Urteil unerfreulich. Es bedeutet, dass nach einem Tarifwechsel ein verringerter Leistungsumfang bestehen kann. Praxischefs tun daher gut daran, ihre Patienten auf das Urteil hinzuweisen und ihnen zu raten, vor einem Wechsel der Zahnzusatzversicherung erst eine Bestandsaufnahme des aktuellen Gebisszustandes durchzuführen.
Neue Versicherung zahlt nicht für zuvor begonnene Therapien
Wichtig ist zudem, dass Behandlungen, die aufgrund dieses Check-Ups nötig erscheinen, noch vor dem Wechsel abgeschlossen werden. Der Abschluss der Behandlung ist deshalb zwingend, weil der neue Tarif nur für Therapien aufkommt, die nach Vertragsabschluss notwendig wurden. Für Heil- und Kostenpläne, die ein Zahnarzt vor dem Wechsel erstellt hat, fühlt sich die Gesellschaft dann hingegen nicht mehr zuständig. Selbst wenn eine Behandlung vor dem Wechsel nur angeraten wurde, kann es bereits Probleme geben.
Eine weitere Erschwernis beim Tarifwechsel können (erneute) Wartezeiten sein: Viele Gesellschaften sehen auch in dieser Konstellation Wartezeiten von mehreren Monaten vor, in denen ihre Kunden wichtige zahnmedizinische Leistungen nur als Selbstzahler in Anspruch nehmen können.