Mangelhafte Dokumentation: Der Weg der verloren gegangen Leistung
Bianka Herzog-HockWarum die Dokumentation der Leistungen elementar wichtig für den wirtschaftlichen Erfolg der Zahnarztpraxis ist und wie man die typischen Fehler vermeidet, erklärt Abrechnungsexpertin Bianka Herzog-Hock im folgenden Beitrag.
Wer an die Abrechnung in einer Praxis denkt, stellt sich eine Dame hinter eine PC an der Anmeldung vor, die nach der Behandlung dem Patienten die Rechnung in die Hand drückt. Dies entspricht heute aber in keinster Weise mehr dem Vorgehen und stellt sich viel fragiler dar. Die Abrechnung ist sehr stark abhängig von der Dokumentation, denn was nicht dokumentiert ist, ist auch nicht erbracht, bzw. eine Leistung ohne Dokumentation nicht abrechenbar.
Was ist Dokumentation?
Grundsätzlich nach dem Patientenrechtegesetz (§ 630f Dokumentation der Behandlung) ist jeder Behandler dazu verpflichtet eine Behandlungsdokumentation egal ob analog oder digital zu erstellen.
Auszug § 630f Dokumentation der Behandlung:
Der Behandelnde ist verpflichtet, zum Zweck der Dokumentation in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung eine Patientenakte in Papierform oder elektronisch zu führen. Berichtigungen und Änderungen von Eintragungen in der Patientenakte sind nur zulässig, wenn neben dem ursprünglichen Inhalt erkennbar bleibt, wann sie vorgenommen worden sind. Dies ist auch für elektronisch geführte Patientenakten sicherzustellen.
Der Behandelnde ist verpflichtet, in der Patientenakte sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse aufzuzeichnen, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen. Arztbriefe sind in die Patientenakte aufzunehmen.
Der Behandelnde hat die Patientenakte für die Dauer von zehn Jahren nach Abschluss der Behandlung aufzubewahren, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.
Unabhängig der Vorgaben ist es sinnvoll, die Dokumentation direkt bei der Behandlung einzugeben, da in der Behandlungszeit alle Maßnahmen korrekt erfasst werden können.Denn gerade viele gering bewerteten Positionen oder am Stuhl (Chairside) erbrachten Leistungen können nur vollständig berechnet werden, wenn sie zuvor auch dokumentiert wurden. Dies kann mit sog. Makros, Bausteinen, oder Leistungs-/ Dokumentationsketten erbracht werden.
Die Kontrolle auf Vollständigkeit durch den Behandler ist ebenfalls wichtig. Da dieser allein entscheiden kann, ob alle von ihm erbrachten Maßnahmen auch so dargestellt wurden, das diese in die finanzielle Leistung umgesetzt werden kann.
Leistungserfassung/ Leistungseingabe
Die Mehrzahl der Praxen arbeiten heute mit der Eingabe von Leistungen in der Behandlung. Die Vollständigkeit der Dokumentation mit der Übereinstimmung der abgerechneten Leistungen übernehmen die Verwaltungsdamen der Praxis oder des externe Abrechnungsbüros. Vereinzelt noch der Behandler selbst, wenn er niemanden in der aktuellen Personalsituation hierfür hat. Die ist zwar nicht unbedingt zielführend, aber oft nur schwer lösbar.
Genau hier geht oft die Leistung verloren.
Fazit
Unzureichende oder gar fehlende Dokumentation lässt eine richtige Abrechnung und verloren gegangen Leistungen nicht wieder aufholen. Auch der Rechtliche Hintergrund (§630f) zeigt auf wie wichtig eine gute Dokumentation ist, um alle erbrachten Leistungen auch korrekt ab zu rechnen. Besprechen Sie auch mit Ihrer Abrechnungsdamen, was Sie genau dokumentiert braucht und alles richtig berechnen zu können.